Haushaltshilfe - eine Erlebnisbeschreibung

• Michael-FL

Hallo zusammen.
Ich möchte hier von meinen Erlebnissen mit der Krankenkasse bezüglich der Beantragung einer Haushaltshilfe berichten.
Zu unserem häuslichen Umfeld: Meine Frau (48) ist haushaltsführende Person. Bei ihr wurde Anfang August 2017 MM diagnostiziert. Ich bin voll berufstätig. In unserem Haushalt leben noch mein Vater (68), Diabetiker, Asthmatiker mit 40% Lungenvolumen und unsere beiden Kinder. Unsere Tochter (24) ist geistig behindert mit 100% Schwerbehinderung (g, B, H) und hat den Pflegegrad 3. Unser Sohn (20) befindet sich derzeit in der Ausbildung zum Erzieher. Meine Frau war bis zum Beginn ihrer Erkrankung (und ist es offiziell immer noch) benannte Pflegekraft unserer Tochter.

Nach der Diagnose habe ich bei der Krankenkasse einen Antrag auf Haushaltshilfe gestellt, der nach kurzer Diskussion bis Ende 2017 bewilligt wurde. Mit Aufnahme im Krankenhaus für die SZT habe ich dann einen neuen Antrag gestellt, da ein neuer Leistungsfall eingetreten ist. Im Vorfeld hatte ich bereits telefonisch und in der Geschäftsstelle angefragt, wie oft Haushaltshilfe gewährt wird (je Krankheit, je Kalenderjahr, je Krankenhausaufenthalt). Die Antworten führten mich dann zu dem neuen Antrag.

Zu meiner Verwunderung wurde der Antrag jedoch abgelehnt. In der Ablehnung wurde uns mitgeteilt, dass die bisher übernommene Haushaltshilfe "versehentlich" gewährt worden sei. Ich zitiere weiterhin aus dem Schreiben:
"Da Ihre Tochter einen eigenen Anspruch auf Pflegeleistungen nach dem SGB XI hat, existiert keine Versorgungslücke, welche zu einer Verlängerung des Anspruches auf Haushaltshilfe für maximal 26 Wochen führt. Diese [...] Voraussetzung ist dann nicht erfüllt und es können maximal 4 Wochen Haushaltshilfe gewährt werden."
Hier hat der Sachbearbeiter beim Prüfschema meines Erachtens einen Fehler begangen. Der Anspruch auf Pflegeleistungen ist für die Gewährung der Sachleistung "Haushaltshilfe" im Fall einer Erkrankung bzw eines Krankenhausaufenthaltes der haushaltsführenden Person unerheblich. Es muss lediglich geprüft werden, ob der Versicherte (also die Hh-führende Person) anderweitige Ansprüche hat.

"Einen Anspruch auf HH haben nur Versicherte, die bis unmittelbar vor Beginn der Erkrankung den Haushalt auch tatsächlich selbst geführt haben. Es muss sich also um eine vorübergehende Unmöglichkeit zu dessen Weiterführung handeln. HH ist generell nur für eine begrenzte Zeit gedacht. Sie soll vorübergehend und keinen dauerhaften Ausfall kompensieren."
Zumindest der erste Satz ist richtig. Es stellt sich jedoch die Frage, was "Haushaltsführung" eigentlich ist. Ist es lediglich das Delegieren von Aufgaben oder muss auch die jeweilige Tätigkeit selbst durchgeführt werden? Man könnte die Analogie zur "Geschäftsführung" anführen, darauf habe ich jedoch bislang verzichtet. Wie der Sachbearbeiter auf seine weiteren Beurteilungen kommt, ist mir ein Rätsel. Er beurteilt hier, was der Gesetzgeber sich "gedacht" hat und überschreitet damit m.E. seine Kompetenzen.

"Aufgrund des vorliegenden Krankheitsbildes und dessen bisherigen Verlaufs sind Sie wahrscheinlich nicht in der Lage den Haushalt alleine und ohne Unterstützung auf unabsehbare Zeit mehr führen zu können".
Abgesehen von der falschen doppelten Verneinung und dem schlechten Deutsch fiel mir beim Lesen dieses Satzes die Kinnlade herunter. Ich frage mich, was sich ein Sachbearbeiter bei der Krankenkasse denkt, eine medizinische Prognose erstellen zu können.

Nachdem ich mich lange mit dem Thema auseinandergesetzt habe, schrieb ich einen Widerspruch über 4 Seiten, den ich mit einem Kommentar zum SGB untermauert habe. Auch die entsprechenden Rundschreiben habe ich mir besorgt, um mich gedanklich in die Lage des Entscheiders versetzen zu können. Ich bin gespannt, wie die Sache sich noch entwickelt...

Geht das eigentlich nur mir so? Ich habe ständig den Eindruck, unsere Situation sei ein "Sonderfall". In jeden Kleinkram kann man sich stundenlang einarbeiten, weil niemand wirklich helfen kann. Die Sozialarbeiterin im Krankenhaus hat mir bescheinigt, ich sei durch die Behinderung unserer Tochter schon "viel weiter als sie", die üblichen lokalen Anlaufstellen winken alle dankend ab - nicht zuständig.
Schon 2000 bei der Krebserkrankung unserer Tochter hatte ich den Eindruck, häufig mal durch die Maschen unseres sozialen Netzes zu flutschen, jetzt beginnt das ganze Procedere schon wieder. Ich möchte hier nicht den Eindruck vermitteln, zu jammern, weil wir irgendeine Leistung erschleichen wollen. Denn auch das wurde mir bereits so vermittelt. Ich möchte nur HILFE in einer Situation, die für die Familie alleine kaum zu bewältigen ist.

Sollte jemand ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder bei diesen Themen über fundierte Kenntnisse verfügen freue ich mich über eine Kontaktaufnahme.

• CLE084
• 

Hi,

ich kenne solche Situationen nur allzu gut! Ich habe MM (Diagnostiziert Ende 2016) und ebenfalls eine geistig behinderte Tochter. Meine Frau kümmert sich um Isabel und den Haushalt, während ich arbeiten gehe (irgendwann mal wieder, sehr wahrscheinlich). Kann es sein, dass der Sachbearbeiter den Anspruch der HH nicht auf deine Frau sondern auf deine Tochter bezieht? Denn dann wäre die Aussage ja ggf. noch einigermaßen schlüssig. Jedenfalls muss man immer wieder um die gesetzlich verankerte Hilfe kämpfen! Mir hat vor Jahren ein Sachbearbeiter der AOK Zweibrücken mal am Telefon gesagt, dass sie "von Oben" die Anweisung hätten, Anträge auf Leistungen (im konkreten Fall ging es um eine Mutter-Kind-Kur) erst mal abzulehnen.

Also merke: nur wer sich auf die "Hinterläufe" stellt und kämpft, hat Aussicht auf die Ansprüche die ihm/ihr per Gesetz zustehen! So sieht's aus hier in Deutschland.

Gruß
Chrisly

Nachsatz:
Viele Sachbearbeiter überschreiten regelmässig mit der Begründung einer Ablehnung ihre Kompetenzen. Daher ist es in den meissten Fällen sehr erfolgreich, sich im Widerspruch strikt an den Gesetzestext und dessen Wortlaut zu halten. Wenn der Sachbearbeiter meint, die Gesetzeslage interpretieren zu müssen, hilft der Verweis auf den entsprechenden Paragraphen mit dem Hinweis, dass er seine Interpretation gerne auch vor einem Sozialgericht vortragen kann.
Auch Begründungen die vom MdK als Ausschlußkriterien für negative Bescheide genommen werden, sind häufig völlig ausserhalb deren Kompetenz, denn in der Regel können ausschließlich Mediziner, also z.B. Vertrauens- oder Amtsärzte eine negative Beurteilung abgeben, also auch nicht der MdK Mitarbeiter selbst, dessen Befugnis mit dem Sammeln von Informationen endet.

• Michael-FL

Eigentlich ist das ganz einfach, wenn man sich das entsprechende Gesetz anschaut:
Zunächst Absatz 1:
Satz 1. V erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung [...] die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist.
Satz 2. Voraussetzung ist ferner, das im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Lustig ist in diesem Zusammenhang, dass es noch nicht einmal "eigene" Kinder sein müssen. Der Gesetzgeber schreibt lediglich vor, dass EIN Kind im Haushalt LEBEN muss...
Satz 3. Versicherte ohne Pflegegrad 2,3,4 oder 5 erhalten auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit [...] nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Wenn man geschult ist im Lesen von Gesetzen, kann man hier die nette Erkenntnis gewinnen, dass durch diesen Satz 3 Haushaltshilfe auch OHNE KIND gewährt werden kann. "Darüber hinaus" bedeutet, unabhängig von den Sätzen 1 und 2.... Dann allerdings nur für maximal 4 Wochen.
Satz 4. Wenn im Haushalt ein Kind lebt, das [...] das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch nach Satz 3 auf längstens 26 Wochen. Und Tschacka - mit Kind bist Du dann bei bis zu 26 Wochen.
Satz 5. Die Pflegebedürftigkeit von Versicherten schließt Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung des Kindes nicht aus. Also, selbst wenn der Versicherte einen Pflegegrad hat, muss zur Versorgung des Kindes Haushaltshilfe gewährt werden. Das ist auch nur konsequent, da das SGB XI nur die versicherte Person mit hauswirtschaftlicher Versorgung bedenkt.

Absatz 2 schenke ich mir, da geht es um zusätzliche Leistungen, die eine Kasse in ihrer Satzung aufnehmen kann.

Absatz 3 sagt, dass der Anspruch auf Haushaltshilfe nur besteht, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Auf die Gründe selbst kommt es jedoch nicht an, Schule, Beruf, Krankheit sind alles anzuerkennende Gründe, da gibt es auch bereits viele Gerichtsurteile.

Außerdem ist die Haushaltshilfe eine Sachleistung der Krankenkasse. Der Versicherte selbst ist also nicht verpflichtet, eine Ersatzkraft zu beschaffen und das Entgelt vorzustrecken. In der Regel haben die Kassen Verträge mit Pflegediensten, die die Leistungen übernehmen. Dann hat der Versicherte nur noch seinen Tagessatz zu übernehmen. Hier ist eine Zuzahlung je Kalendertag zu übernehmen - schlau ist also, wenige Einsätze in der Woche mit einer jeweils höheren Stundenzahl verordnet zu bekommen.

Was sich auch in den Gesprächen herauskristallisierte ist, das mit jedem Krankenhausaufenthalt ein neuer Leistungsfall eintritt. Es kann also jedes Mal ein neuer Antrag gestellt werden.

Im Gesetz selbst gibt es im Übrigen keine Regelung für den Umfang der als Sachleistung zu erbringenden Leistung. In einem Kommentar zum Gesetz steht dann auch, dass die konkrete Situation entscheidend sei und die Dauer der Haushaltshilfe ansonsten unbegrenzt sei. Sich hier also auf den Gesundheitszustand des Patienten zu berufen, wie ich es geschildert habe und wie Du es scheinbar auch erlebt hast, ist zynisch und moralisch äußerst bedenklich. Natürlich handelt es sich um eine ernste schwere Erkrankung, die irgendwann mit dem Tode endet - wie das Leben überhaupt aber auch. Wir sprechen hier über Gesetze, die gemacht wurden, um Benachteiligten Hilfe zu gewähren. Bei einigen Dingen hat der Gesetzgeber sich sicherlich etwas gedacht und entsprechende Formulierungen bewusst so getroffen. Da gibt es auch keine zwei Meinungen, das ist so und Punkt. Letztendlich ist es mit schnurzegal, ob der Bearbeiter der Meinung ist, meine Frau könne nie wieder unseren Haushalt führen. Wir vertrauen da der Medizin und beobachten aufmerksam die Fortschritte, die permanent gemacht werden. Anhand der Kommentare auch hier im Forum bin ich überzeugt davon, dass sie irgendwann einmal wieder "fast" die Alte wird. Und da ist es wenig hilfreich, wenn irgend so ein Krankenkassen-Fuzzi meint, eine medizinische Beurteilung oder gar Prognose abgeben zu können.

Puuuuuuuuh, jetzt habe ich mich wieder in Rage geschrieben

Morgen mittag werde ich mal wieder bei der Kasse aufschlagen und nach dem Stand der Dinge fragen - drückt mir die Daumen...

Oh, das alles hier ist natürlich nur meine Privatmeinung und keine Rechtsberatung oder ähnliches...

• Trixi
• 

Lieber Michael,
ja das ist hart. Nicht aufregen bitte, betrachte wie ein Schachspiel. Es nutzt ja nichts, schadet nur der Gesundheit. Aber du hast Recht, gerade jetzt wo immer mehr Menschen alleine leben. Inzwischen ist mir klar geworden das ein Menschenleben in good old Germany nichts mehr Wert ist wenn man nicht mehr zu den Konsumenten gehöhrt. Das ist bitter. Höhrt sich hart an, doch wurde mir klipp und klar einmal gesagt das niemand ein Recht auf Gesundheit hat. Es wird immer noch auf Familie und Freunde abgewältzt. Doch wenn die nicht da sind?

In meinem Fall habe ich damals den Tagessatz xy von der Krankenkasse bekommen für 3-5 Wochen nach der Hochdosis weil ich alleinstehend bin. Der Arzt musste das bestätigen. Die Kasse sagte mir das es nur noch 2 Kassen in D gäbe die Haushaltshilfen bezahlen, ohne das Kinder im Haus sind. Sie wären eine davon. Glück im Unglück. Es war die Bkk-Verbund-Plus.

Ich drücke dir die Daumen das alles klappt!
Liebe Grüsse, Trixi:)